Beschwerde an die Ombudsperson | Medizinischer Dienst Bayern

Beschwerdeformular Ombudsperson

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Angaben zum Beschwerdeführer

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Geburtsdatum Beschwerdeführer

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Wenn Sie für eine andere Person sprechen, in welchem Verhältnis stehen Sie zu der/dem Versicherten? (Bitte Vollmacht und/oder Betreuungsvollmacht beifügen)

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Angaben zum Versicherten

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Grund der Beschwerde*

Anlagen die Beschwerde betreffend

Die unabhängige Ombudsperson kann mit Einverständnis der beschwerdeführenden Person Kontakt zu der zuständigen Stelle aufnehmen, Anregungen und Beschwerden an diese weiterleiten sowie eine Stellungnahme zu der Beschwerde anfordern. Beschwerden, welche zumindest auch den Zuständigkeitsbereich des Beschwerdemanagements des Medizinischen Dienstes Bayern betreffen, leitet die unabhängige Ombudsperson mit Einwilligung der beschwerdeführenden Person an dieses weiter. Die Ombudsperson und die ihr oder der Geschäftsstelle zugeordneten Mitarbeiter*innen dürfen mit Einwilligung der beschwerdeführenden Person personenbezogene Daten verarbeiten, wenn dieses für die Tätigkeit erforderlich ist.

Hiermit willige ich ein, dass die beim Medizinischen Dienst Bayern bestellte unabhängige Ombudsperson, sowie die ihr zugeordneten Mitarbeiter*innen oder Mitarbeiter*innen der Geschäftsstelle (bitte entsprechend ankreuzen)

den Beschwerdesachverhalt an die zuständige Fachabteilung des Medizinischen Dienstes Bayern zur Einholung einer Stellungnahme weiterleitet

erforderliche Unterlagen und personenbezogene Daten einsehen dürfen

den Beschwerdesachverhalt an das Beschwerdemanagement des Medizinischen Dienstes Bayern, soweit die Beschwerde zumindest auch in dessen Zuständigkeitsbereich fällt, weiterleiten

Meine Einwilligung erfolgt freiwillig und ist jederzeit widerrufbar.

Einverständniserklärung zum Datenschutz*

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

Hinweis:
Die Zustimmung gilt als schriftliche Einwilligung.

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