Hilfsmittel

Hilfsmittel sind medizinische, orthopädische oder andere Hilfen. Sie sollen den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bereits vorhandene Behinderung ausgleichen. Dazu gehören zum Beispiel Rollatoren, Stomaartikel, Insulinpumpen, Rollstühle, Bandagen oder Prothesen.

Die gesetzliche Pflegeversicherung übernimmt vor allem Hilfsmittel zur Erleichterung der häuslichen Pflege. Daneben bezahlt sie zum Beispiel Hausnotrufsysteme. Sie sollen die häusliche Pflegesituation stabilisieren, wenn sturzgefährdete Menschen alleine zu Hause sind.

Hilfsmittel sind so vielfältig wie die Bedürfnisse der Versicherten. Die Hilfsmittel der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind im Hilfsmittelverzeichnis der GKV in mehr als 38 Produktgruppen zu finden, unter anderem:

• Anziehhilfen wie Kompressionsstrümpfe
• Badehilfen wie Duschsitze
• Greifhilfen wie Türverlängerungen
• Inhalations- und Atemtherapiegeräte
• Inkontinenzartikel wie Windeln
• Körperersatzstücke wie Prothesen
• orthopädische Hilfsmittel wie orthopädische Schuhe, Einlagen und Bandagen
• Rollstühle mit und ohne elektrische Unterstützung
• Transferhilfen wie z. B. Patientenlifter
• Seh- und Hörhilfen wie Brillen und Hörgeräte
• Stomaartikel wie diverse Kanülen

Auch technische Produkte wie zum Beispiel bestimmte Infusionspumpen, Messgeräte für Körperzustände oder spezielle Kommunikationshilfen können Hilfsmittel sein.

Hilfsmittel werden Ihnen von Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin verordnet. Die Krankenkasse muss diese Verordnung prüfen und über die Kostenübernahme entscheiden. Davon ausgenommen sind Hilfsmittel, die unterhalb einer bestimmten Preisgrenze liegen oder als Gebrauchsgegenstände oder Sportgeräte anzusehen sind.

Für Pflegehilfsmittel brauchen Sie keine ärztliche Verordnung. Eine Pflegefachkraft oder der MD müssen aber feststellen, dass diese Pflegehilfsmittel notwendig sind. Das kann zum Beispiel während einer Pflegebegutachtung durch den MD passieren. Sie können dann bei Ihrer Pflegeversicherung beantragen, dass sie die Kosten übernimmt.

So ist die Kostenübernahme geregelt:

• Für Hilfsmittel, die verbraucht werden, zum Beispiel Spritzen, zahlen Sie zehn Prozent der Kosten pro Packung dazu. Sie zahlen jedoch nie mehr als zehn Euro pro Monat.
• Für alle anderen Hilfsmittel zahlen Sie zehn Prozent des Betrags, den die Krankenkasse übernimmt. Sie zahlen mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro.

Hilfsmittel, die auf Kosten der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung verordnet werden können, sind im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt.

Den Anspruch auf ein bestimmtes Hilfsmittel prüft die Krankenkasse. Für den Arzt gelten bei der Verordnung verbindliche Vorgaben der Hilfsmittelrichtlinien und er muss die Versorgung nachvollziehbar begründen.

Bevor die Krankenkasse die Kosten genehmigt, kann sie den MD mit einer Prüfung beauftragen. Außerdem hat jede Krankenkasse mit bestimmten Anbietern von Hilfsmitteln Verträge geschlossen. Als Versicherter dürfen Sie dann nur diese Anbieter nutzen. 

Wichtig: Sie können als Versicherter Hilfsmittel oder Leistungen wählen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen. Die Mehrkosten müssen Sie dann jedoch selbst übernehmen.

Wurde ein Hilfsmittel bewilligt, muss der Arzt sich vergewissern, ob das abgegebene Hilfsmittel den vorgesehenen Zweck erfüllt. Das gilt insbesondere dann, wenn es individuell angefertigt wurde.

Jede einzelne Begutachtung des MD Bayern ist individuell. Wenn ausführliche oder eindeutige Unterlagen vorliegen, erfolgt sie auf Basis dieser Akten, insbesondere auch bei Versicherten, bei denen schon Pflegegutachten vorliegen. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass der verordnende Arzt alle medizinisch notwendigen Informationen zur beantragten Versorgung mitteilt.

In manchen Fällen werden Sie als Versicherter zu einer körperlichen Untersuchung eingeladen. Wenn Sie pflegebedürftig sind oder aufgrund Ihrer Krankheit oder Behinderung nicht selbst in ein Beratungszentrum des MD Bayern kommen können, besucht Sie eine Gutachterin oder ein Gutachter.

Im Mittelpunkt der Begutachtung steht die Frage: Ist das beantragte Hilfsmittel erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, eine Behinderung auszugleichen oder die Pflege zu erleichtern?

Dazu beurteilen die Gutachterinnen und Gutachter u. a. folgende Aspekte:

• Stimmt die medizinische Indikation für das verordnete Hilfsmittel?
• Passt das verordnete Hilfsmittel sowohl zu Ihrer Lebenssituation als auch zum Behandlungsziel? 
• Ist ein anderes Hilfsmittel oder eine andere Maßnahme vielleicht besser geeignet?
• Sollte ein bereits verordnetes Hilfsmittel repariert oder auf die jeweiligen Bedürfnisse angepasst werden?
• Werden bereits vorhandene Hilfsmittel weiterhin benötigt?
• Ist das gelieferte Hilfsmittel dasjenige, das auch verordnet wurde? Funktioniert es angemessen und erfüllt seinen Zweck? Stimmt die Passform, zum Beispiel bei Prothesen?

Die Gutachterinnen und Gutachter des MD sind zusätzlich zu den fachärztlichen Qualifikationen sozialmedizinisch, orthopädietechnisch oder pflegefachlich spezialisiert. So können sie die Hilfsmittelversorgung angemessen und umfassend beurteilen. Sie beraten zum beantragten Hilfsmittel und gehen dabei auf die individuelle Versorgungssituation ein.

Nach dem Sozialgesetzbuch V (§ 275 Abs. 3) ist der Medizinische Dienst verpflichtet, Ihnen als Versicherte/n im Rahmen eines Prüfauftrags eines Hilfsmittels durch Ihre Krankenkasse beratend zur Seite zu stehen. Daher erhalten Sie bei jedem Abschluss eines Prüfauftrages Ihrer Krankenkasse zu einem Hilfsmittel eine schriftliche Mitteilung des Medizinischen Dienstes Bayern zu einer freiwilligen telefonischen oder auch schriftlichen Beratung in Bezug auf das konkret angefragte Hilfsmittel.

Das Beratungsangebot umfasst eine freiwillige telefonische oder schriftliche Beratung durch das Beratungsteam des Fachbereichs Hilfsmittel und Medizinprodukte des MD Bayerns in Bezug auf den Auftrag zur Prüfung des konkret beantragten Hilfsmittels. Sie rufen unter der im Schreiben zum Beratungsangebot aufgeführten Telefonnummer des Medizinischen Dienstes Bayern an und bitten um einen Rückruf. Wir achten ohne Gewähr auch darauf, Besonderheiten Ihrer Rückrufwünsche zu berücksichtigen und in der Regel klappt das auch, meist noch am selben Tag bzw. innerhalb der nächsten Werktage.

Eines vorweg: Das Begutachtungsergebnis lässt sich mit einem nachträglichen Gespräch mit dem Beratungsteam des Fachbereichs Hilfsmittel und Medizinprodukte zwar nicht abändern. Aber das Beratungsteam kann Ihnen mit Einblick in das Ihnen vorliegende Gutachten aus neutraler und objektiver Perspektive kompetent und transparent von den vorliegenden Unterlagen über den Vorgang der Begutachtung bis hin zu den Folgen für Ihre Versorgung beratend zur Seite stehen. Auf diese Weise können Ihnen persönlich und diskret komplexe Prozesse erläutert und ggf. Missverständnisse ausgeräumt werden.

Sie sollten wissen: Den tatsächlichen Leistungsentscheid trifft Ihre Krankenkasse, die stets Herrin des Verfahrens bleibt. So hat der Medizinische Dienst nach Versendung seiner rechtlich nicht bindenden Begutachtungsempfehlung an Ihre Krankenkasse weder Einfluss auf eine Leistungsgewährung noch in der Regel Kenntnis davon.

Inkontinenztherapiegeräte in Form von Elektrostimulationsgeräten und / oder Biofeedbackgeräten können bzw. sollen nur unter folgenden Voraussetzungen verordnet werden:

• sorgfältige Evaluation der Inkontinenzursache
• enge Führung des Patienten
• im Fall der Belastungsinkontinenz in Kombination mit (physio)therapeutischer Begleitung

Nach der bisherigen Datenlage in der Literatur ist davon auszugehen, dass Elektrostimulation als Monotherapie ungeeignet ist, um eine nachhaltige Verbesserung der Kontinenz zu erreichen (Cochrane Review, diverse Metaanalysen). Eine Ausnahme stellt hier nur die motorische Dranginkontinenz dar.

Bei der Belastungsinkontinenz kann der Einsatz einer gerätegestützten Therapie nur im Rahmen eines umfassenden Konzeptes mit ausreichender (physio)therapeutischer Begleitung als erfolgsversprechend angesehen werden. Patienten mit Belastungsinkontinenz sollten in der Regel nach einem bestimmten Zeitraum in der Lage sein, ohne weitere Hilfsmittelunterstützung aktiv zu üben. Sollte dies im Einzelfall nicht möglich sein und eine Verlängerung über die 12. bis 24. Woche hinaus notwendig werden, ist in jedem Fall eine Darstellung des bisherigen Verlaufes und der Besonderheiten erforderlich.

Die gesetzliche Krankenversicherung stellt diese kostenintensiven Hilfsmittel von bestimmten Ausnahmen abgesehen nur dann zur Verfügung, wenn ein Diabetes mellitus auch mit einer intensivierten Insulintherapie nicht ausreichend einstellbar ist. Arzt und Patient müssen folglich die Durchführung entsprechender Therapien lückenlos nachweisen.

In der Praxis bedeutet dies, dass neben dem postalisch zugesandten Beiblatt zur Verordnung eine gesonderte Stellungnahme des Verordners mit ausführlicher Problemdarstellung sowie eine Reihe von Auskünften des Versicherten erforderlich sind.

Die Gesetzliche Krankenversicherung sorgt nur für einen Basisausgleich im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse wie der Mobilität. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts beschränkt das Grundbedürfnis auf Mobilität darauf, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um z. B. bei einem kurzen Spaziergang „an die frische Luft zu kommen" oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Eine erweiterte Mobilität im Zusammenhang mit Berufsausübung oder sozialer Integration fällt ggf. unter die Leistungspflicht anderer Sozialversicherungsträger.

Die Art des erforderlichen Rollstuhls hängt von verschiedenen Faktoren ab. Grundsätzlich stehen Standardrollstühle, Leichtgewichtrollstühle, Adaptivrollstühle, Elektrorollstühle und sogenannte Multifunktions- oder Pflegerollstühle zur Verfügung.

Besondere Sorgfaltspflicht gilt bei elektrisch angetriebenen Rollstühlen: Elektrisch angetriebene Rollstühle gelten als Kraftfahrzeuge und unterliegen damit der Straßenverkehrsordnung. Insbesondere bei Kindern ergibt sich somit eine besondere Sorgfaltspflicht.

Grundsätzlich sind Betten Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, welche von der Leistung der Kranken- oder Pflegeversicherung klar ausgeschlossen sind. Damit ein solcher Gebrauchsgegenstand zum Hilfsmittel werden kann, müssen ganz bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Die Krankenversicherung stellt Krankenbetten zur Verfügung, wenn der Betroffene damit wieder in die Lage versetzt wird, wesentliche Teile seines Lebens selbstständig zu bewältigen. Dazu zählt z. B. das Verlassen des Bettes ohne fremde Hilfe. Voraussetzung ist, dass dies durch einen entsprechend gestalteten Gebrauchsgegenstand nicht erreicht werden kann. Betten, die deutlich höher oder sogar schrittweise in der Höhe verstellbar sind, oder mit elektrischem Kopfteil oder am Knieknick verstellbarem Lattenrost versehen sind, sind ganz klar Gebrauchsgegenstände und stellen kein Hilfsmittel dar – auch wenn dadurch ein bettlägeriger Mensch deutlich mehr Komfort genießt.

Die Pflegeversicherung stellt Pflegebetten nur dann zur Verfügung, wenn die Pflege ganz oder überwiegend im Bett stattfindet.

Nach umfangreicher Prüfung des therapeutischen Nutzens wurden diese Schienen inzwischen aus dem Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände gestrichen. Damit scheidet eine generelle Kostenübernahme für diese Produkte aus.

Ausnahmen sind nur im Einzelfall unter folgenden Voraussetzungen möglich:

• Das Gerät kommt nicht im Rahmen eines standardisierten Behandlungsschemas zur Anwendung
• Besondere Umstände des Einzelfalls fordern zwingend den Einsatz des Gerätes
• Der OP-Bericht liegt dem MD vor

Oft übernimmt ein Orthopädietechniker die Verantwortung für Prothesen. Damit auch Vertragsärzte optimal für diese Fälle gerüstet sind, informiert der MD Bayern Sie detailliert über die wichtigsten Fakten. Um Patienten bestmöglich zu versorgen, müssen wesentliche Aspekte des Amputationsstumpfes sowie der allgemeinen körperlichen Situation berücksichtigt werden.

Das Gehen mit einer Prothese bedeutet einen erheblichen Energieaufwand. Der Amputierte kann diesen nur leisten, wenn er über das erforderliche kardiopulmonale Leistungsvermögen verfügt. Aber auch Gleichgewichtssinn und das Umfeld können das Ergebnis der Rehabilitation entscheidend beeinflussen.

Die Verordnung von Sauerstoffkonzentratoren oder Flüssigsauerstoffsystemen muss die von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie definierten Kriterien erfüllen. Dies bedeutet eine sorgfältige Prüfung der Notwendigkeit, was ohne Blutgaswerte nicht möglich ist. Allzu oft wird übersehen, dass Sauerstoff therapeutisch eingesetzt genauso sorgfältig zu dosieren ist wie andere Medikamente. Eine Sauerstofflangzeittherapie setzt auch eine entsprechend lange tägliche Nutzungsdauer voraus. Ausnahmen können Patienten mit einem fortgeschrittenen pulmonalen Tumorleiden oder multimorbide Patienten mit hochgradiger Herzinsuffizienz sein.