Pflegeversicherung
Erklärtext
Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung erfüllt sind (§ 18 SGB XI) und welcher Pflegegrad vorliegt. Im Jahr 2023 gingen beim Medizinischen Dienst Bayern 483.619 Aufträge zur Pflegebegutachtung ein. 406.808 Begutachtungen und Stellungnahmen wurden im Bereich Pflege durchgeführt, der Rest wurde an die Kassen zurückgegeben, wegen fehlender Unterlagen, Krankenhausaufenthalte oder fehlender Mitwirkung der Versicherten. Die Pflegebegutachtung wird von speziell ausgebildeten Pflegefachkräften durchgeführt. Dabei wird festgestellt, wie selbstständig die Versicherten ihren Alltag gestalten können, wobei sie Unterstützung benötigen und mit welchen Einschränkungen und pflegerischen Herausforderungen sie zurechtkommen müssen. Auf Basis des Gutachtens teilt die Pflegekasse den Versicherten den Pflegegrad und damit die Leistungen der Pflegeversicherung mit, oder eben auch, wenn es keinen Pflegegrad gibt.
Antworten zu allen Fragen rund um die Pflege und die Begutachtung liefert der Medizinische Dienst Bayern in telefonischer und persönlicher Beratung sowie durch Veranstaltungen.
Pflege ist in vieler Hinsicht eine Herausforderung. Es fehlt an Geld, es fehlt an Personal. Es fehlt aber vor allem auch an Wissen. „Drei Viertel unserer Kunden lassen sich vor einer Pflegebegutachtung nicht beraten und sind deshalb oft nicht optimal auf die Pflegesituation und -begutachtung vorbereitet“, berichtet Dr. Oliver-Timo Henßler aus den aktuellen Ergebnissen der bayernweiten Studie zu pflegenden Angehörigen, die die Uniklinik Erlangen mit Unterstützung des Medizinischen Dienstes Bayern durchgeführt hat. „Wenn die Hilfebedarfe größer werden, werden die Pflegebegutachtung und der Pflegegrad meist als einziger Ausweg gesehen. Dabei wird außer Acht gelassen, dass es schon im Vorfeld viele Unterstützungs- und Entlastungsmöglichkeiten gibt, die durch Beratung erschlossen werden können. Das wollen wir ändern!“
Zu den Angeboten zählen das Servicetelefon Pflegebegutachtung, die Pflegebratung Bayern, die Pflegeberatung vor Ort sowie die Veranstaltungsreihe „MD im Dialog“ und regionale Netzwerkveranstaltungen. Beantwortet werden alle Fragen rund um die Pflege, von der Begutachtung bis zu grundsätzlichen Unterstützungsmöglichkeiten. „Das Servicetelefon Pflegebegutachtung ist eine professionelle Beratung rund um die Pflegebegutachtung und das Gutachten. Dieser einzigartige Service hat inzwischen auch in anderen Medizinischen Diensten Nachahmer gefunden“, sagt Gabriele Hetz, Koordinatorin Beratung Pflege. „Unsere Botschaft an alle Versicherten ist: Lass dich beraten!“, betont Dr. Henßler. „Gute Pflegeberatung ist kostenlos, aber nie umsonst.“
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406.808 Begutachtungen und Stellungnahmen im Bereich Pflege
Die Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems. Dazu werden in sechs Bereichen (u. a. Mobilität, Selbstversorgung oder kognitive und kommunikative Fähigkeiten) Punkte vergeben. Die Höhe der Punkte orientiert sich daran, wie sehr die Selbstständigkeit in dem jeweiligen Lebensbereich eingeschränkt ist. Grundsätzlich gilt: Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender die Beeinträchtigung. Jeder der sechs Bereiche ist zudem unterschiedlich gewichtet, so fließt z. B. die Selbstversorgung mit 40 % deutlich in die Gesamtbewertung ein, während die Mobilität nur 15 % ausmacht. Aufgrund einer Gesamtbewertung erfolgt dann die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade.
Erst beraten, dann begutachten lassen – empfiehlt der Medizinische Dienst Bayern
„Im Mittelpunkt der Pflegebegutachtung steht die Frage, wie selbstständig die pflegebedürftige Person bei der Bewältigung des Alltags ist: Was kann sie bzw. was kann sie nicht mehr? Und wobei braucht sie Unterstützung?“, erklärt Dr. Marianna Hanke-Ebersoll, wie die Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Je unselbstständiger eine Person im Sinne des Pflegebedürftigkeitsbegriffes ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit der Pflegebedürftigkeit. „Oft bestehen falsche Vorstellungen und Erwartungen der Antragstellerinnen und -steller, was für die Pflegebedürftigkeit relevante Merkmale sind“, berichtet die Leiterin des Bereichs Pflege von ihren Erfahrungen. Sie erklärt: „Die Bereiche ‚Außerhäusliche Aktivitäten‘ oder ‚Haushaltsführung‘ werden zwar in der Begutachtung abgefragt, fließen aber nicht in die Ermittlung des Pflegegrades ein.“ Das bedeutet: Nur, weil eine Person nicht mehr in der Lage ist, alleine für sich zu kochen oder an geselligen Veranstaltungen außer Haus alleine teilzunehmen, ist sie per Gesetz noch nicht pflegebedürftig.
Diese Vorstellungen sowie unzureichende Unterlagen zum Zeitpunkt der Begutachtung führen immer wieder zu erfolglosen Anträgen (siehe Grafik links unten). „Durch eine bessere Aufklärung und Information im Vorfeld könnten Aufträge, die unnötig wären, vermieden werden, d. h.: weniger Enttäuschung durch Ablehnung und weniger Widersprüche“, ist sich Dr. Hanke-Ebersoll sicher. Ihre Empfehlung an alle, die sich unsicher sind, ob sie pflegebedürftig sind oder nicht: „Lasst euch beraten!“
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3.074 Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen
Pflegebedürftige Menschen brauchen besonderen Schutz und haben Anspruch auf eine hochwertige Pflege. Der Medizinische Dienst prüft daher auch regelmäßig die Qualität von stationären Einrichtungen, kurzzeitpflegen, Tagespflegen, ambulanten Einrichtungen und Betreuungsdiensten, um eine gute Pflege und Versorgung zu unterstützen. Die Prüfung erfolgt auf Augenhöhe und der Medizinische Dienst Bayern berät zudem die Einrichtungen, damit die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bei der Versorgung der Pflegebedürftigen nachhaltig gesichert oder verbessert werden.
Berater, Impulsgeber, Vermittler – die Abteilung Externe Qualitätssicherung setzt sich für eine bessere Versorgung ein
„Der Medizinische Dienst Bayern hat sich als kompetente Anlaufstelle für Fachanfragen zum Thema Pflege, Altenhilfe und Qualitätssicherung sowie Beschwerden etabliert“, freut sich der Leiter Externe Qualitätssicherung, Rüdiger Blasius-Pangritz. Per Post, E-Mail und Telefon melden sich Angehörige, Pflegebedürftige, Pflegefachkräfte, Einrichtungen, Pflegekassen sowie Fachstellen und Ämter. Ein Beispiel einer Beschwerde: Per E-Mail beschwert sich eine Person über einen bayerischen Pflegedienst mit den Vorwürfen unzureichender Pflegeleistung, fehlerhafter Medikamentenvergabe und unhygienischer, ungeeigneter Räumlichkeiten in einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft. Der Medizinische Dienst Bayern reagiert umgehend und wird durch die ARGE beauftragt, eine anlassbezogene unangemeldete Qualitätsprüfung durchzuführen. Diese bestätigt die schwerwiegenden pflegerischen und baulichen Defizite. Die nächsten Schritte werden engmaschig mit der ARGE und der FQA abgestimmt, die weitere Maßnahmen anordnen können. Dazu zählen z. B. Qualifizierungsverpflichtungen, Vergütungskürzungen, Aufnahmestopps oder Bußgelder. Darüber hinaus können die ARGE bzw. die FQA bei Gefahrensituationen auch Verlegungen von Pflegebedürftigen einleiten oder den Betrieb von Pflegeeinrichtungen gänzlich untersagen, wie es in diesem Fall war: Die Pflegebedürftigen wurden verlegt, die betroffene Wohngemeinschaft geschlossen und die Versorgung von pflegebedürftigen Menschen untersagt.
„Mit unserem Beschwerdemanagement bieten wir seit 15 Jahren eine zentrale, neutrale und fachkompetente Möglichkeit zur Aufdeckung und Nachverfolgung von Qualitätsmängeln in Pflegeeinrichtungen“, sagt Rüdiger Blasius-Pangritz. Eine zielführende Zusammenarbeit sei im Beschwerdemanagement besonders wichtig, betont das Team. Dazu zählen u. a. der regelhafte Austausch mit dem Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit, Pflege und Prävention, der ARGE und der FQA oder der Anlaufstelle „Pflege-SOS Bayern“ am Bayerischen Landesamt für Pflege. Das gemeinsame Ziel ist klar: „Die gemeinsame Sicherung und Verbesserung der pflegerischen Versorgungsqualität in Bayern“, sagt Dr. Marianna Hanke-Ebersoll, Leiterin Bereich Pflege.