Hilfsmittel
Damit Schweres leichter fällt
Hilfsmittel sollen Versicherten das Leben mit einer Krankheit oder Behinderung erleichtern. Der MD berät die Krankenkassen individuell zu einem beantragten Hilfsmittel.
Für die Versorgung von Hilfsmitteln sind in der Regel die Krankenkassen zuständig. Sie entscheiden, ob sie die Kosten übernehmen. Zuvor können sie den MD beauftragen, die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels zu prüfen. Das geschieht vor allem dann, wenn es um eine besonders komplexe oder aufwendige Versorgung geht.
Pflegebedürftige Versicherte haben Anspruch auf Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege. Dazu gehören zum Beispiel Pflegebetten oder Hausnotrufgeräte.
Die Gutachterinnen und Gutachter des MD Bayern unterstützen verordnende Ärzte zu
allen Detailfragen im Bereich Hilfsmittel. Sie beraten u. a. in folgenden Teilgebieten:
- Diabetologie
- Kardiologie
- Pneumologie
- Kinderreha
- Kommunikationselektronik
- Lymphologie
- Sowie allgemein in den Bereichen Reha-, Orthopädie- und Medizintechnik
Eine Übersicht aller Hilfsmittel, die durch den Vertragsarzt verordnet werden dürfen, bietet das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. Hier erfahren Ärzte auch, welche Anbieter von Hilfsmitteln einen Vertrag mit der jeweiligen Krankenkasse geschlossen haben und folglich verordnet werden können.
Weitere Information zum Thema Hilfsmittel bieten die aktuellen Hilfsmittel-Richtlinien. Verordnenden Vertragsärzten geht das Gutachten des MD Bayern in Kopie zu.
Für Rückfragen steht der MD Bayern Ihnen gerne von Montag bis Donnerstag von 8:00 Uhr bis 15:30 Uhr unter der Nummer 089/159060-5555 zur Verfügung. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter koordinieren sämtliche Aufträge im Bereich der Hilfsmittel für alle bayerischen Regionen. Vertragsärzte erhalten über die Hotline direkten Kontakt zum Gutachter ihrer Verordnung.
Hilfsmittel sind so vielfältig wie die Bedürfnisse der Versicherten. Die Hilfsmittel der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind im Hilfsmittelverzeichnis der GKV in mehr als 38 Produktgruppen zu finden, unter anderem:
- Anziehhilfen wie Kompressionsstrümpfe
- Badehilfen wie Duschsitze
- Greifhilfen wie Türverlängerungen
- Inhalations- und Atemtherapiegeräte
- Inkontinenzartikel wie Windeln
- Körperersatzstücke wie Prothesen
- orthopädische Hilfsmittel wie orthopädische Schuhe, Einlagen und Bandagen
- Rollstühle mit und ohne elektrische Unterstützung
- Transferhilfen wie z. B. Patientenlifter
- Seh- und Hörhilfen wie Brillen und Hörgeräte
- Stomaartikel wie diverse Kanülen
Auch technische Produkte wie zum Beispiel bestimmte Infusionspumpen, Messgeräte für Körperzustände oder spezielle Kommunikationshilfen können Hilfsmittel sein.
Hilfsmittel werden den Versicherten von ihrem Arzt oder ihrer Ärztin verordnet. Die Krankenkasse muss diese Verordnung prüfen und über die Kostenübernahme entscheiden. Davon ausgenommen sind Hilfsmittel, die unterhalb einer bestimmten Preisgrenze liegen oder als Gebrauchsgegenstände oder Sportgeräte anzusehen sind.
Hilfsmittel, die auf Kosten der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung verordnet werden können, sind im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt.
Den Anspruch auf ein bestimmtes Hilfsmittel prüft die Krankenkasse. Für den Arzt oder die Ärztin gelten bei der Verordnung verbindliche Vorgaben der Hilfsmittelrichtlinien und die Versorgung muss nachvollziehbar begründet werden.
Bevor die Krankenkasse die Kosten genehmigt, kann sie den MD mit einer Prüfung beauftragen. Außerdem hat jede Krankenkasse mit bestimmten Anbietern von Hilfsmitteln Verträge geschlossen.
Wurde ein Hilfsmittel bewilligt, muss die Ärztin oder der Arzt sich vergewissern, ob das abgegebene Hilfsmittel den vorgesehenen Zweck erfüllt. Das gilt insbesondere dann, wenn es individuell angefertigt wurde.
Häufige Hilfsmittelgruppen
Inkontinenztherapiegeräte in Form von Elektrostimulationsgeräten und / oder Biofeedbackgeräten können bzw. sollen nur unter folgenden Voraussetzungen verordnet werden:
- sorgfältige Evaluation der Inkontinenzursache
- enge Führung des Patienten
- im Fall der Belastungsinkontinenz in Kombination mit (physio)therapeutischer Begleitung
Nach der bisherigen Datenlage in der Literatur ist davon auszugehen, dass Elektrostimulation als Monotherapie ungeeignet ist, um eine nachhaltige Verbesserung der Kontinenz zu erreichen (Cochrane Review, diverse Metaanalysen). Eine Ausnahme stellt hier nur die motorische Dranginkontinenz dar.
Bei der Belastungsinkontinenz kann der Einsatz einer gerätegestützten Therapie nur im Rahmen eines umfassenden Konzeptes mit ausreichender (physio)therapeutischer Begleitung als erfolgsversprechend angesehen werden. Patienten mit Belastungsinkontinenz sollten in der Regel nach einem bestimmten Zeitraum in der Lage sein, ohne weitere Hilfsmittelunterstützung aktiv zu üben. Sollte dies im Einzelfall nicht möglich sein und eine Verlängerung über die 12. bis 24. Woche hinaus notwendig werden, ist in jedem Fall eine Darstellung des bisherigen Verlaufes und der Besonderheiten erforderlich.
Die gesetzliche Krankenversicherung stellt diese kostenintensiven Hilfsmittel von bestimmten Ausnahmen abgesehen nur dann zur Verfügung, wenn ein Diabetes mellitus auch mit einer intensivierten Insulintherapie nicht ausreichend einstellbar ist. Arzt und Patient müssen folglich die Durchführung entsprechender Therapien lückenlos nachweisen.
In der Praxis bedeutet dies, dass neben dem postalisch zugesandten Beiblatt zur Verordnung eine gesonderte Stellungnahme des Verordners mit ausführlicher Problemdarstellung sowie eine Reihe von Auskünften des Versicherten erforderlich sind.
Die Gesetzliche Krankenversicherung sorgt nur für einen Basisausgleich im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse wie der Mobilität. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts beschränkt das Grundbedürfnis auf Mobilität darauf, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um z. B. bei einem kurzen Spaziergang „an die frische Luft zu kommen" oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Eine erweiterte Mobilität im Zusammenhang mit Berufsausübung oder sozialer Integration fällt ggf. unter die Leistungspflicht anderer Sozialversicherungsträger.
Die Art des erforderlichen Rollstuhls hängt von verschiedenen Faktoren ab. Grundsätzlich stehen Standardrollstühle, Leichtgewichtrollstühle, Adaptivrollstühle, Elektrorollstühle und sogenannte Multifunktions- oder Pflegerollstühle zur Verfügung.
Besondere Sorgfaltspflicht gilt bei elektrisch angetriebenen Rollstühlen: Elektrisch angetriebene Rollstühle gelten als Kraftfahrzeuge und unterliegen damit der Straßenverkehrsordnung. Insbesondere bei Kindern ergibt sich somit eine besondere Sorgfaltspflicht.
Grundsätzlich sind Betten Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, welche von der Leistung der Kranken- oder Pflegeversicherung klar ausgeschlossen sind. Damit ein solcher Gebrauchsgegenstand zum Hilfsmittel werden kann, müssen ganz bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Die Krankenversicherung stellt Krankenbetten zur Verfügung, wenn der Betroffene damit wieder in die Lage versetzt wird, wesentliche Teile seines Lebens selbstständig zu bewältigen. Dazu zählt z. B. das Verlassen des Bettes ohne fremde Hilfe. Voraussetzung ist, dass dies durch einen entsprechend gestalteten Gebrauchsgegenstand nicht erreicht werden kann. Betten, die deutlich höher oder sogar schrittweise in der Höhe verstellbar sind, oder mit elektrischem Kopfteil oder am Knieknick verstellbarem Lattenrost versehen sind, sind ganz klar Gebrauchsgegenstände und stellen kein Hilfsmittel dar – auch wenn dadurch ein bettlägeriger Mensch deutlich mehr Komfort genießt.
Die Pflegeversicherung stellt Pflegebetten nur dann zur Verfügung, wenn die Pflege ganz oder überwiegend im Bett stattfindet.
Nach umfangreicher Prüfung des therapeutischen Nutzens wurden diese Schienen inzwischen aus dem Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände gestrichen. Damit scheidet eine generelle Kostenübernahme für diese Produkte aus.
Ausnahmen sind nur im Einzelfall unter folgenden Voraussetzungen möglich:
- Das Gerät kommt nicht im Rahmen eines standardisierten Behandlungsschemas zur Anwendung
- Besondere Umstände des Einzelfalls fordern zwingend den Einsatz des Gerätes
- Der OP-Bericht liegt dem MD vor
Oft übernimmt ein Orthopädietechniker die Verantwortung für Prothesen. Damit auch Vertragsärzte optimal für diese Fälle gerüstet sind, informiert der MD Bayern Sie detailliert über die wichtigsten Fakten. Um Patienten bestmöglich zu versorgen, müssen wesentliche Aspekte des Amputationsstumpfes sowie der allgemeinen körperlichen Situation berücksichtigt werden.
Das Gehen mit einer Prothese bedeutet einen erheblichen Energieaufwand. Der Amputierte kann diesen nur leisten, wenn er über das erforderliche kardiopulmonale Leistungsvermögen verfügt. Aber auch Gleichgewichtssinn und das Umfeld können das Ergebnis der Rehabilitation entscheidend beeinflussen.
Die Verordnung von Sauerstoffkonzentratoren oder Flüssigsauerstoffsystemen muss die von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie definierten Kriterien erfüllen. Dies bedeutet eine sorgfältige Prüfung der Notwendigkeit, was ohne Blutgaswerte nicht möglich ist. Allzu oft wird übersehen, dass Sauerstoff therapeutisch eingesetzt genauso sorgfältig zu dosieren ist wie andere Medikamente. Eine Sauerstofflangzeittherapie setzt auch eine entsprechend lange tägliche Nutzungsdauer voraus. Ausnahmen können Patienten mit einem fortgeschrittenen pulmonalen Tumorleiden oder multimorbide Patienten mit hochgradiger Herzinsuffizienz sein.
Für Patienten ist die Begutachtung durch den MD Bayern eine Stresssituation. Sie wissen nicht, was auf sie zukommt und sind deshalb oft unsicher. Sie als Arzt können ihre Patienten am besten unterstützen, in dem sie vorab den folgenden Ablauf des Begutachtungsvorgehen mit Patienten durchsprechen.
- sozialmedizinische Fallberatung (SFB) nach Aktenlage, das heißt: die Experten des MD Bayern prüfen sämtliche Unterlagen, die der Arzt mit Einverständnis des Patienten eingereicht hat. Ist die Versorgung nach den Unterlagen einschließlich aktueller Berichte und Begründung durch den Verordner nicht plausibel, erfolgt eine
- körperliche Untersuchung im wohnortnahen Beratungszentrums des Versicherten oder im Rahmen eines
- Hausbesuches bei Pflegebedürftigen und immobilen Versicherten. (Die körperliche Untersuchung unterscheidet sich nicht von einer Routine-Untersuchung wie man sie vom Hausarzt gewohnt ist)
Sofern ein Widerspruch gegen eine Entscheidung der Krankenkasse unter Hinweis auf eine Stellungnahme oder ein Gutachten des MD vorliegt, erfolgt nach Sichtung der Begründungen durch den Erstgutachter eine Weiterleitung an einen zweiten Gutachter, um eine objektive Beurteilung zu gewährleisten.