Einspruch und Widerspruch

Sie als Versicherter, Ihre Krankenkasse oder ein Arzt, der Ihren Antrag unterstützt – zum Beispiel Ihr Hausarzt.

Auch wenn ein Gutachten des Medizinischen Dienst vorliegt, muss sich der Widerspruch in jedem Fall an die Stelle richten, die Ihren Antrag abgelehnt hat, also die Krankenversicherung oder Pflegekasse, da sie letztlich die Entscheidung trifft. Der Widerspruch muss schriftlich erhoben werden. Er kann in Ihren eigenen Worten formuliert sein und muss nicht begründet werden. Es ist aber sinnvoll, sich das Gutachten des Medizinischen Dienstes vorab bei seinem betreuenden Arzt oder dem zuständigen Beratungszentrum des Medizinischen Dienstes vor Ort anzuschauen. Dort werden in der Regel die Gründe für eine Ablehnung aufgeführt. Vielleicht fehlen bestimmte ärztliche Unterlagen? Dies erfahren Sie nur, wenn Sie Einblick in das Gutachten nehmen. Dann wissen Sie, welche Grundlagen für Ihre Entscheidung herangezogen wurden und können Ihren Widerspruch sinnvoll begründen.

Beachten Sie, dass ein Widerspruch nur binnen einer Frist von einem Monat erhoben werden darf. Ist dieser Monat verstrichen, gibt es kaum eine Möglichkeit, gegen eine Entscheidung vorzugehen.

Die Kasse prüft Ihren Widerspruch und Ihren Anspruch erneut. Gegebenenfalls kann sie den Medizinischen Dienst mit einer erneuten Begutachtung beauftragen. Wenn sie feststellt, dass Sie einen Anspruch auf die Leistung haben, dann wird Sie Ihrem Antrag stattgeben. Wenn die Kasse bei ihrer Auffassung bleibt, wird sie die beantragte Leistung in einem Widerspruchsbescheid erneut ablehnen. Sind Sie damit nicht einverstanden, können Sie dagegen gegebenenfalls mit einer Klage vor dem Sozialgericht vorgehen.

Die Sichtung eines Widerspruchs beim Medizinischen Dienst Bayern wird in der Regel zunächst vom jeweiligen Erstgutachter durchgeführt. Gibt der ursprünglich bestellte Gutachter dem Widerspruch nicht statt, wird bei erneuter Überprüfung des Falles ein zweiter Gutachter, möglichst aus dem betroffenen medizinischen/pflegefachlichen Fachgebiet, benannt. Aufträge, die unmittelbar Einfluss auf Ihre Versorgungssituation als Versicherter haben, werden entsprechend kurzfristig vom Medizinischen Dienst Bayern bearbeitet.

Der Medizinische Dienst schickt im Anschluss sein Gutachten zurück an die zuständige Krankenkasse. Der Versicherte erhält den leistungsrechtlichen Bescheid wieder direkt von seiner Krankenkasse. Die Stellungnahme an Sie als Patient umfasst dabei auch die konkreten Gründe, die zur Entscheidung Ihrer Versicherung beigetragen haben.

Gut zu wissen: Selbst wenn der Medizinische Dienst Bayern vor der ersten Ablehnung der beantragten Leistung von der Krankenkasse nicht mit einer Beratung oder Begutachtung beauftragt wurde, kann die Krankenkasse während des laufenden Widerspruchsverfahrens eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst als Prüfer veranlassen.

Genau wie Versicherte können beteiligte Vertragsärzte Einspruch gegen die Entscheidung der gesetzlichen Krankenkasse einlegen. Voraussetzung ist auch hier eine Darlegung der Gründe für den Einspruch: Der behandelnde Arzt kann beispielsweise die Ablehnung einer Reha-Maßnahme aus seiner Sicht nicht nachvollziehen oder sieht zusätzlichen Beurteilungsbedarf in einem besonderen Fall.

Bei Entscheidungen speziell zur Arbeitsunfähigkeit wird das Einspruchsrecht von Vertragsärzten explizit in § 6 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses thematisiert und entsprechend geregelt.

Zur Schaffung größtmöglicher Transparenz kann die Krankenkasse bei erneuten Widersprüchen des Versicherten, der Krankenkasse oder des Vertragsarztes sogar eine weitere Stellungnahme anfordern. Für eine erneute Bewertung des individuellen Falles erteilt die Krankenkasse dem Medizinischen Dienst Bayern einen entsprechenden Auftrag.