Fragen und Antworten für Pflegeeinrichtungen

Der Medizinische Dienst Bayern eröffnet allen Pflegeeinrichtungen in Abstimmung mit der ARGE der Pflegekassen gerne die Möglichkeit die Qualitätsprüfung per E-Mail ankündigen zu lassen. Interessierte Einrichtungen können Ihre Angaben über das folgende Kontaktformular direkt online ausfüllen. Die Vorankündigungen von Qualitätsprüfungen i. S. d. § 114 a Abs. 1 S. 2 HS 1 SGB XI wird anschließend seitens des Medizinischen Dienstes Bayern auf die angegebene E-Mail-Adresse umgestellt.

Das Online Formular finden Sie hier.

Der Leistungserbringer trifft die notwendigen Vorkehrungen zur Gewährleistung des Eingangs und der Möglichkeit einer zeitnahen Kenntnisnahme der Vorankündigung der Qualitätsprüfung per E-Mail. Änderungen der E-Mail-Adresse werden dem Medizinischen Dienst Bayern durch den Leistungserbringer unverzüglich mitgeteilt.

Der Medizinische Dienst fordert, dass das Pflegepersonal behandlungspflegerische Tätigkeiten wie z.B. Arzneimittelgaben nur aufgrund einer nachvollziehbaren ärztlichen Anordnung durchführt. Der Medizinische Dienst prüft hierzu u.a., ob die von der Pflegeeinrichtung an die Pflegebedürftigen verabreichte Medikation korrekt ist und auf Grundlage einer entsprechenden ärztlichen Anordnung erfolgt. Die Pflegeeinrichtung ist hier in der Nachweispflicht und kann dies z.B. über folgende Wege nachweisen: Vorlage eines Bundeseinheitlichen Medikationsplans oder sonstiger Medikationspläne, Vorlage eines Arztbriefes, Vorlage eines Eintrags des behandelnden Arztes in die Pflegedokumentation, Vorlage eines Faxes oder einer E-Mail des behandelnden Arztes (hierbei muss zweifelsfrei erkennbar sein, dass der behandelnde Arzt bzw. die Arztpraxis der Urheber des Dokuments ist).

Kurzfristig notwendige ärztliche Anordnungen müssen nicht zwangsläufig sofort schriftlich vorliegen bzw. nicht zwangsläufig sofort ärztlich unterzeichnet werden. Der Medizinische Dienst fordert auch hier, dass das Pflegepersonal behandlungspflegerische Tätigkeiten wie z.B. Arzneimittelgaben nur aufgrund einer nachvollziehbaren ärztlichen Anordnung durchführt. Fehlt eine schriftliche Anordnung des behandelnden Arztes oder kann diese aufgrund zeitkritischem Handlungsbedarf (z.B. bei Akutsituationen mit erforderlicher Bedarfsmedikationsgabe) nicht sofort schriftlich vorliegen, so kann diese z.B. auch mündlich per Telefon mit dem behandelnden Arzt erfolgen und nach dem VuG-Prinzip (Vorgelesen und Genehmigt-Prinzip zwischen behandelndem Arzt und einer Pflegefachkraft) dokumentiert werden. Diese mündliche Anordnung durch den behandelnden Arzt sollte im Nachgang durch schriftliche Übermittlung der Anordnung an die Pflegeeinrichtung bestätigt werden oder bei der nächsten ärztlichen Visite unterzeichnet werden, insbesondere wenn die Visite wöchentlich erfolgt. Ein mehrfaches Unterzeichnen derselben Anordnung bei Übertrag in ein neues Medikamentenblatt innerhalb der Pflegedokumentation wird vom Medizinischen Dienst nicht gefordert. Allerdings müssen Pflegeeinrichtungen die Nachvollziehbarkeit der ärztlichen Unterschrift erbringen, zum Beispiel durch Aufbewahrung des ursprünglichen Medikamentenblattes.

Relevante Richtlinien zur Aufbewahrung von Betäubungsmitteln sind die "Richtlinien über Maßnahmen zur Sicherung von Betäubungsmittelvorräten im Krankenhausbereich, in öffentlichen Apotheken, Arztpraxen sowie Alten- und Pflegeheimen (Stand: 01.08.2023)“ des BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – Bundesopiumstelle). Diese sind zu beachten und anzuwenden. In Kapitel 2 dieser Richtlinien werden u. a. die zu verwendenden Wertschutzschränke und die Aufbewahrung zugehöriger Schlüssel oder Zugangscodes näher beschrieben.

Eine erfolgreich abgeschlossene, dreijährige pflegefachliche Ausbildung mit entsprechenden Inhalten der Pharmakologie als formale Qualifikation ist für diese besonders gefahrengeneigte Tätigkeit, die mit erheblichen Nebenwirkungen und Risiken verbunden sein kann, zu fordern (Krankenbeobachtung). Die Abgabe von Betäubungsmitteln durch Pflegehilfskräfte wird aus fachlicher Sicht sehr kritisch gesehen und sie wäre dabei speziellen Regelungen zu unterwerfen. 　

Achtung: Der/die verordnende Arzt/Ärztin hat auch hier eine wichtige Funktion: Siehe § 5c Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV): 
Der/die verordnende Arzt/Ärztin sollte bei dieser Fragestellung in jedem Fall einbezogen werden um zu klären, ob der Abgabe der BTM durch eine Pflegehilfskraft überhaupt zustimmt.　

Seitens des MD Bayern besteht keine Forderung, dass Ärzte Pflegehilfskräften Befähigungsnachweise zur Durchführung von behandlungspflegerischen Maßnahmen ausstellen. Der Nachweis der erforderlichen Qualifikation der Pflegekräfte wie z.B. Schulung, Anleitung, Überwachung sowie das Erstellen eines Delegationsschemas liegen im Aufgaben- und Verantwortungsbereich der verantwortlichen Pflegefachkraft der betreffenden Pflegeeinrichtung.

Der MD Bayern empfiehlt, dass zunächst eine Pflegefachkraft die Einwilligungsfähigkeit prüft. Dies muss in einem persönlichen Gespräch erfolgen. Entscheidend für die Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen ist, ob dieser noch den Sinn, Zweck sowie die Folgen einer bewegungseinschränkenden Maßnahme erfassen kann. Darüber hinaus muss er einen klaren Willen äußern und damit sein Einverständnis erklären können.

Nur bei Zweifeln an der Einwilligungsfähigkeit empfiehlt der MD Bayern, die Fähigkeit zur Einwilligung durch die behandelnden Ärzte überprüfen zu lassen. Der MD Bayern rät dazu, die Einwilligungsfähigkeit unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben z. B. regelmäßig wie folgt bestätigen zu lassen:

• bei konstantem Erkrankungs- bzw. Behinderungsbild: alle 6 - 12 Monate
• alternativ: bedarfsweise alle 3 Monate

Eine Bestätigung des behandelnden Arztes auf dem entsprechenden Dokumentationsblatt mit Datum und Signatur ist dabei ausreichend. Zusätzliche gesetzliche Vorgaben zum Thema freiheitseinschränkende- und freiheitsentziehende Maßnahmen sind zu beachten.

Bei ausgebildeten Pflegefachkräften gelten die Anforderungen generell als erfüllt.
Bei allen anderen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern müssen vollstationäre Pflegeeinrichtungen die vorliegenden Qualifikationen individuell bewerten.

Für die berufliche Ausübung der zusätzlichen Betreuungsaktivitäten ist kein therapeutischer oder pflegerischer Berufsabschluss erforderlich. Allerdings stellt die berufliche Ausübung einer Betreuungstätigkeit in vollstationären Pflegeeinrichtungen auch höhere Anforderungen an die Belastbarkeit der
Betreuungskräfte als eine in ihrem zeitlichen Umfang geringere ehrenamtliche Tätigkeit in diesem Bereich. Deshalb sind folgende Anforderungen an die Qualifikation der Betreuungskräfte nachzuweisen:

• das Orientierungspraktikum
• die Qualifizierungsmaßnahme
• regelmäßige Fortbildungen bei bestehendem Beschäftigungsverhältnis

Betreuungskräfte in Pflegeeinrichtungen
Betreuungsassistent/-innen verstärken das Team der Mitarbeitenden in Pflegeeinrichtungen. Hauptbetätigungsfeld der Betreuungskräfte ist die soziale Betreuung der Bewohner/-innen. Nicht beabsichtigt ist die Übernahme von allgemeinen Tätigkeiten wie die Pflege und Hauswirtschaft. Zusätzliche Betreuungskräfte sind keine Pflegekräfte.

Regelmäßige Fortbildungen von Betreuungskräften
Die regelmäßige Fortbildung umfasst jährlich mindestens 16 Unterrichtsstunden. Die regelmäßige Fortbildung dient dazu, das Wissen zu aktualisieren und die berufliche Praxis zu reflektieren.
Bei bestehendem Arbeitsvertrag ist der Aufwand der Fortbildung durch den Arbeitgeber zu leisten. Die Qualifikationsanforderungen nach § 4 Abs. 3 der Betreuungsrichtlinien gelten insoweit als erfüllt, als diese vollständig oder teilweise in einer Berufsausbildung, bei der Berufsausübung oder in Fortbildungsmaßnahmen nachweislich erworben wurden. Gleiches gilt für Betreuungskräfte, die auf Grundlage früherer Fassungen der Betreuungskräfte-Richtlinie qualifiziert sind. Insbesondere als erfüllt gelten die Qualitätsanforderungen bei examinierten Fachkräften der Altenpflege sowie der Gesundheits- und Krankenpflege bzw. bei vorliegender Qualifikation als Pflegefachmann/Pflegefachfrau.

Die richtige Anlaufstelle hängt von der Art des anzuerkennenden Berufsabschlusses (z.B. Approbationsberuf, Gesundheitsfachberuf, weiterer Beruf) ab.

Bei Fragen zur beruflichen Anerkennung von Approbationsberufen und den hierzu erforderlichen Anträgen ist das Regierungspräsidium des jeweiligen Regierungsbezirks zuständig. Für die Anerkennung pflegerischer Berufsabschlüsse aus dem Ausland und das hierfür erforderlichen Antragsverfahren ist das Bayerische Landesamt für Pflege zuständig.

Auch die zuständige Fachstelle für Pflege- und Behinderteneinrichtungen, Qualitätsentwicklung und Aufsicht (FQA) – früher Heimaufsicht – steht im Rahmen bestimmter beruflicher Abschlüsse (z.B. gerontopsychiatrisch qualifizierte Fachkräfte) als Ansprechpartner zur Verfügung. Berufliche Anerkennungen können darüber hinaus ggf. auch durch ein Weiterbildungsinstitut erfolgen. Das jeweilige Weiterbildungsinstitut prüft gemeinsam mit der zuständigen Behörde, ob die bisherige Ausbildung für die Führung des Berufstitels ausreicht.

Bei ungelernten Pflegehilfskräften kann die leitende Pflegefachkraft entscheiden, ob und inwieweit bzw. in welchen Bereichen der ungelernte Mitarbeiter eingesetzt wird. Je nach Erfahrungsstufe kann die Hilfskraft in die grundpflegerische Versorgung, die Vitalwertkontrolle oder das Abgeben von Injektionen eingearbeitet werden. Die leitende Pflegefachkraft muss nur die Einarbeitung und entsprechende Fortbildungsinhalte belegen können. Der Pflegehilfskraft ist ein entsprechender Nachweis auszustellen.

Möchte die verantwortliche Pflegefachkraft Hilfskräfte im pflegerischen und medizinisch behandlungspflegerischen Bereich einsetzen, bedarf es einer detaillierten Fortbildung und Einarbeitung. Ein Beispiel: Bei der Übernahme von subkutanen Injektionen von Insulin mittels Pen-Gerät sollte eine Fortbildung in der Krankheitslehre des Diabetes mellitus vorausgehen. Die praktische Einführung umfasst sowohl die Tätigkeit als auch die Einweisung in die hygienischen Regelungen.

Bei Tätigkeiten von ungelernten Pflegehilfskräften handelt es sich um sogenannte niederschwellige Tätigkeiten wie z. B. die grundpflegerische Versorgung, die Vitalwertkontrolle, die Übernahme des Anlegens von Kompressionsstrümpfen, im Einzelfall das Anlegen von Kompressionsverbänden oder das Anlegen von Verbänden ohne Reizungen oder Infektionsrisiken. Grundlage der Behandlungspflege bleibt die jeweilige Ausbildung der Mitarbeiter.

Gefahrengeneigte Pflegetätigkeiten wie zum Beispiel der Verbandswechsel bei infizierten Wundverhältnissen oder Hautschädigungen wie Dekubitus können und sollten nicht delegiert werden. Dies gilt ebenfalls für Tätigkeiten, bei denen auf Basis gesetzlicher, vertraglicher oder sonstiger Grundlagen eine Delegation an Hilfskräfte ausgeschlossen ist.

Die relevanten Vorgaben bzgl. Pflegeplanung und Pflegedokumentation sind u.a. in der Qualitätsprüfrichtlinie für ambulante Dienste (QPR ambulant) sowie in den mitgeltenden Maßstäben und Grundsätze für die ambulante Pflege (MuG) geregelt und zu beachten. Die dort getroffenen Regelungen bilden die Prüfgrundlage für den Medizinischen Dienst Bayern.

Auszug aus den MuG für die ambulante Pflege:
Elektronische Pflegedokumentationen müssen (ebenso wie papierbasierte Dokumentationen) praxistauglich sein und sich am Pflegeprozess orientieren. Das digitale Dokumentationssystem beinhaltet zu den folgenden fünf Bereichen Aussagen, innerhalb dieser Bereiche werden alle für die Erbringung der vereinbarten Leistungen notwendigen Informationen im Rahmen des Pflegeprozesses erfasst und bereitgestellt:

• Stammdaten und Notfalldaten der pflegebedürftigen Person
• Informationssammlung einschließlich Risikoeinschätzung (ggf. differenziertes Assessment) und pflegerelevanter biografischer Informationen
• Maßnahmenplanung
• Bericht
• Leistungsnachweis

Das Dokumentationssystem ist in Abhängigkeit von bestehenden Pflegeproblemen im Rahmen der vereinbarten Leistungen gegebenenfalls temporär zu erweitern (z. B. Ein- und Ausfuhrprotokolle, Bewegungs-/ Lagerungsprotokolle).

Im Rahmen der Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst Bayern muss die digitale Pflegedokumentation vollumfänglich einsehbar sein und es sollte möglich sein, hiervon bei Bedarf Ausdrucke generieren zu können.

Die Maßstäbe und Grundsätze für die ambulante Pflege (MuG) unterscheiden bei den dort niedergeschriebenen Aufbewahrungspflichten zwischen papierbasierter und elektronischer Pflegedokumentation. 

Papierbasierte Pflegedokumentation: Die papierbasierte Pflegedokumentation ist bei der pflegebedürftigen Person aufzubewahren. Dies umfasst:
Stamm- und Notfalldaten des pflegebedürftigen Menschen, Informationssammlung einschließlich Risikoeinschätzung (ggf. differenziertes Assessment) und pflegerelevanter biografischer Informationen, Maßnahmenplanung, Bericht, Leistungsnachweis. Das Dokumentationssystem ist in Abhängigkeit von bestehenden Pflegeproblemen im Rahmen der vereinbarten Leistungen gegebenenfalls temporär zu erweitern (z. B. Ein- und Ausfuhrprotokolle, Bewegungs-/ Lagerungsprotokolle). Nur wenn eine sichere Aufbewahrung der Pflegedokumentation bei der pflegebedürftigen Person ausnahmsweise nicht möglich ist, ist die Pflegedokumentation beim ambulanten Pflegedienst zu hinterlegen. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn die pflegebedürftige Person oder sonstige Personen die Dokumentation unzulässig verändert, beschädigt oder entsorgt.

Elektronische Pflegedokumentation:
Wird die Pflegedokumentation in elektronischer Form erstellt, stellt der Pflegedienst sicher, dass der pflegebedürftige Mensch sowie die an der Versorgung Beteiligten für ihre Leistungsbereiche plattformunabhängig und technisch barrierefrei Einsicht in die Inhalte der elektronischen Pflegedokumentation nehmen können. Zudem wird technisch sichergestellt, dass Aktualisierungen bzw. Änderungen nachvollziehbar dargestellt werden. Perspektivisch wird die Telematikinfrastruktur auch für den Datenaustausch im Bereich der elektronischen Pflegedokumentation verwendet. Die nachfolgenden Regelungen bleiben hiervon unberührt. Ist dem pflegebedürftigen Menschen eine Einsicht in die elektronische Pflegedokumentation nicht möglich, hat der ambulante Pflegedienst die Pflegedokumentation dem pflegebedürftigen Menschen unverzüglich in Papierform zur Verfügung zu stellen. Dabei sind die Anforderungen an den Datenschutz und an die Datensicherheit zu beachten.

Wichtige Stamm- und Notfalldaten, die in der Pflegedokumentation enthalten sind, sind bei dem pflegebedürftigen Menschen weiterhin in Papierform aufzubewahren. Dies beinhaltet die Stammdaten des pflegebedürftigen Menschen, Kontaktdaten des Pflegedienstes, medizinische und pflegerelevante Hauptdiagnosen, vorliegende Erkenntnisse des Pflegedienstes zu ärztlich verordneten Medikamenten, Allergien/Unverträglichkeiten, die in den Stammdaten hinterlegten Kontaktdaten der An- und Zugehörigen und gegebenenfalls eine Patientenverfügung bzw. eine Vorsorgevollmacht und/oder Betreuungsverfügung in der dem Pflegedienst vorliegenden Version bzw. Angaben zum Aufbewahrungsort.  

Häufige Fragen zur Einführung und Anwendung des Strukturmodells sowie weitere Informationen im Rahmen des Projekts "Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (EinSTEP)" erhalten Sie unter: EinSTEP - Häufige Fragen - Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (ein-step.de)